Hablando del nuevo Programa CUNA+, la Ministra de Desarrollo e Inclusión Social, Carolina Trivelli Ávila, dijo en una entrevista que es necesario fortalecer la participación real de la comunidad en los servicios sociales para que la población desarrolle el sentido de “agencia”. Esta última es una palabra poco usada en castellano, pero es un concepto significativo que orienta los procesos de desarrollo sostenible. En la definición del Nobel en Economía, A. Sen, “agencia” es la capacidad de las personas para actuar y provocar cambios en función de sus propios objetivos y valores.
El concepto de “agencia” ya se encuentra en proceso en nuestro país en las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS) que dan lugar a una vida asociativa y participativa que genera capital social en la población. La libertad política de participación y deliberación y su ejercicio público tiene un valor propio en el desarrollo humano y al mismo tiempo constituye uno de sus principales medios. La idea de “agencia” se contrapone a la idea de lo que tradicionalmente consigue un programa social, en el que los beneficiarios son receptores dependientes o condicionados, más que en “agentes” de su propio cambio y desarrollo.
Según Sen, las capacidades para ejercer la libertad no se generan espontáneamente: es más bien responsabilidad del Estado desarrollarlas en las personas y comunidades, especialmente en aquellas más excluidas. Eso nos lleva a la pregunta, ¿cómo es posible generar “agencia” a través de las políticas públicas?
CLAS es una política pública que promueve la participación ciudadana para movilizar capital social, tanto para generar prácticas democráticas como para mejorar el acceso, equidad, y eficiencia de los servicios públicos. Aunque no existe evidencia que todas las CLAS hayan sido exitosas en lograr el ideal de vida participativa, es evidente que generan una participación más democrática y también mejores indicadores de salud y nutrición de su población que en jurisdicciones con establecimientos de salud no-CLAS.
Recordemos que las CLAS tienen 18 años de vida institucional ligadas al sector salud, desde el año 1994 cuando el Ministerio de Salud (MINSA) estableció las primeras16 CLAS en Ayacucho e Ica. Ahora cubren el 33% de los establecimientos de salud del primer nivel de atención de MINSA y las Regiones. La CLAS es una asociación civil de base comunitaria, sin fines de lucro y de derecho privado, constituida al amparo de la Ley 29124.[1] Su Asamblea General y Consejo Directivo están conformados por miembros elegidos de la comunidad que colaboran en la administración de los servicios de salud conjuntamente con representantes del sector salud y la municipalidad, en atención a un convenio tripartito con el gobierno regional y local para la ejecución de un Plan de Salud Local anual en base a financiamiento Estatal.
En sus primeros diez años de vida institucional, los establecimientos de salud co-administrados por CLAS fueron los ganadores de los premios de calidad, fueron los más galardonados por su buena gestión y su calidad de servicio, por el mejoramiento en su planta física y equipamiento, su mayor dotación de personal de salud en las zonas rurales, y por sus mejores resultados en equidad y de impacto sobre la nutrición y salud de las madres y niños más pobres del país. Los establecimientos de salud CLAS lograron una mayor reducción en la desnutrición crónica infantil rural, brindaron una mayor cobertura de atención a las madres embarazadas y niños menores de cinco años en zonas rurales, generaron una mayor participación social que los no-CLAS, y mayor participación de la mujer, entre otros.[ii],[iii],[iv] Para Sen, el rol de la mujer en el desarrollo es imprescindible, postulando que el mejoramiento de su bienestar es importante, pero el fortalecimiento de su sentido de “agencia” es igualmente clave.
Entonces, es difícil entender por qué a partir del 2006, el Estado ha dejado de apoyar a las CLAS, recortando sus presupuestos, obviando su apoyo técnico, dejando los sueldos de personal de salud en niveles bajos en comparación con los no-CLAS; en fin, dejando que un tercio de los establecimientos de salud ya no tengan las condiciones mínimas para brindar servicios de calidad a la población más necesitada, cuando antes eran los mejores. No hay buenas excusas por dejar un tercio de los servicios de salud en ruinas.
En realidad, la reforma de salud en el sub-sector público de salud ha girado hacia el control presupuestal centralizado a través de los Programas Presupuestales Estratégicos (PPE) y el Presupuesto por Resultados (PpR) que orientan el gasto público a líneas presupuestales específicas para adquisiciones y contratos, y que pueden ser gestionados solamente por un número limitado de Unidades Ejecutores (UE) en cada región. Se habla de la descentralización del sector público, pero el PpR brinda un control desde los niveles altos de gobierno. Se observa que el personal de salud contratado por PpR responde solamente a la Red de Salud que lo contrata, no al jefe del establecimiento de salud donde labora y menos a la población. Tendría que existir la expectativa que el sistema con PpR tenga mejores resultados en la calidad, coberturas e impacto en la salud de la población rural, pero todavía no hay evidencias de ello.
Lo que sí se puede demostrar es que la tendencia es dejar de lado el prometedor modelo de cogestión local de presupuesto y de recursos humanos de las CLAS, a pesar de las evidencias de su mayor efectividad y calidad. Debería haber una intención de aplicar y preservar las buenas prácticas de gestión pública.[2]
Aparte de las bondades del modelo de gestión presupuestal y de recursos humanos de las CLAS, veremos otras razones más por las cuales todavía necesitamos a las CLAS:
Uno – “Agencia”. Las CLAS proporcionan la oportunidad con un mecanismo legal para la participación de la población usuaria en los servicios públicos de salud y en la gobernación local. Esta es “agencia”. En el mundo está evidenciado que la oportunidad para la participación de la población es necesaria para su empoderamiento frente al Estado, dándoles voz y voto en los procesos públicos que afectan sus vidas y su futuro. Se dice que la participación es la democracia, y la democracia es la participación.[v] El empoderamiento personal fortalece la ciudadanía de cada persona como participante en la sociedad, e inclusive hay evidencias que contribuye a la salud mental y física de las personas. En el contexto de derechos humanos, el derecho a la participación es uno de los derechos más fundamentales del ser humano.
Dos – Descentralización. A nivel de gobiernos locales y en apoyo a la descentralización, las CLAS proporcionan el mecanismo legal para que la comunidad y el servicio de salud soliciten, o presionen en caso necesario, a la municipalidad para que ésta financie la salud y el desarrollo de las comunidades. Los gobiernos locales ahora tienen obligaciones e incentivos frente al gobierno nacional para financiar algunas actividades de salud y nutrición en su distrito. El Convenio de Cogestión que se firma en forma tripartita entre la autoridad de salud de la región, el Gobierno Local, y la CLAS da lugar a la concertación y articulación local en base a necesidades locales y sobre metas en común. Como entidad de personería jurídica, las CLAS pueden presentar proyectos a los Presupuestos Participativos municipales y así recibir y gestionar fondos adicionales para más proyectos de la salud y desarrollo en su ámbito.
Tres – Calidad de los servicios públicos de salud. El Convenio de Cogestión da el mecanismo legal para que la Municipalidad tenga un mayor control sobre los servicios de salud. Esta situación es clave pues facilita que la municipalidad cumpla con su deber de “gestionar el primer nivel de atención de salud” (Art. 80° de la Ley Orgánica de Municipalidades). Con la re-centralización de la salud a través de los PPE y los PpR, el control sobre la calidad de atención que puede ejercer la municipalidad a través de la CLAS es cada vez más necesario.
No hay que dejar de mencionar que las CLAS todavía gestionan los fondos reembolsados del Seguro Integral de Salud (SIS) que entran en sus cuentas como recursos directamente recaudados (RDR). Las CLAS programan el gasto de estos fondos con decisiones locales para mejorar la calidad de atención de la de salud y para financiar la promoción de la salud en sus comunidades. En un futuro próximo, el pago capitado del SIS se enviaría a la cuenta de la CLAS para su gestión local, con la respectiva transparencia, eficiencia y calidad por el control social sobre su gasto.
Inclusión social: ¿contratos públicos para servicios básicos?
El crítico tema de la gestión de recursos humanos en salud acaba de agudizarse más con la aprobación por el Congreso del proyecto de ley que ordena la desaparición eventual del sistema de Contratación Administrativa de Servicios (CAS), con la exigencia que los 188,000 servidores actualmente contratados por CAS entren en concurso público para pasar a la planilla de la nueva estructura laboral que se presentará antes del fin de año por la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir). Este traspase se haría en forma gradual y según disponibilidad presupuestal en cada entidad pública, proceso que se ha estimado podría demorar 10 años.[vi] De otro lado, los contratos de régimen privado por D.L. 728 con todos los derechos laborales son aquellos que rigen para personal contratado por las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS), lo que reafirma que el modelo CLAS es necesario para que el sector salud pueda seguir contratando al personal de salud, manteniendo la capacidad para el despido del personal por incumplimiento, lo que se dificulta enormemente en el régimen público por D.L. 276. En la mayor parte del mundo, el primer nivel de atención de la salud está financiado por el Estado, pero los recursos humanos están contratados bajo el régimen privado. Las evidencias respectivas muestran que el personal de salud en el régimen privado es más productivo y eficiente que el personal de salud funcionario del Estado. El nuevo régimen estatal de servicio público (en diseño) quiere ir por ese camino, pero deberían primero buscar evidencia si algún país ha logrado éxito en brindar servicios básicos de salud con contratos públicos.
CLAS es un producto de exportación del Perú. Valuemos nuestro patrimonio. Repotenciemos a las CLAS.
Por: Dra. Laura Altobelli Meier, Representante de la ONG Future Generations y Dr. José Cabrejos Pita, Gerente de Proyecto, Future Generations.